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精準醫學,癌癥

精準醫學,癌癥

  今年初,美國總統奧巴馬提出開展“精準醫學計劃”,引發全球關注。3月,我國首次召開精準醫學戰略專家會議,計劃啟動精準醫學計劃。近日,京津冀心血管疾病精準醫學聯盟正式成立。中國工程院院士、中國醫學科學院副院長詹啟敏教授在接受《生命時報》記者專訪時表示,從目前較為“粗線條”的診療模式到針對不同病人精準分析找出更為安全有效的診療方案,精準醫學將開啟個性化醫療時代。

  個性化是精準醫學核心

  《生命時報》:自從奧巴馬提出精準醫學的概念,這一話題立刻引起關注。精準醫學產生于什么背景下?

  詹啟敏:我們知道,軍事上有精準打擊,管理上有精細管理,人才上有分類管理,疾病診療也一樣。精準醫學針對每一個病人的具體病情、個人特征和生活方式等,進行精準的疾病診斷和分類,然后正確選擇并精確地應用適當的治療方法,得到最優化的診治效果。

  精準醫學并非一個新概念,美國此次提出精準醫學計劃,一是希望繼續引領醫學進入全新時代,并在一定程度上彌補奧巴馬醫改的不足;二是人類基因組測序技術的革新、生物醫學分析技術(如生物芯片、分子診斷、微創技術、手術導航等)和組學技術(如基因組、代謝組、免疫組等)的進步、大數據分析技術的發展,為精準醫學的推進提供了科技基礎;三是希望將健康產業作為支柱產業,滿足民眾對健康的需求。

  《生命時報》:究竟什么是精準醫學,它能解決哪些問題?

  詹啟敏:精準醫學的核心是個性化治療。具體來講,是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術,結合患者生活環境和臨床數據,實現精準的疾病分類及診斷,制定具有個性化的疾病預防和治療方案,最終目標是以最小化的醫源性損害、最低化的醫療資源耗費,獲得最大化治療效益。

  精準醫學的范疇涵蓋了精準醫療(即診斷和治療)、藥物研發、疾病預防等諸多方面。

  1.診療模式:近百年來一直沿用的醫療模式是參考患者的主訴、臨床癥狀以及基于組織和器官病理改變的一系列檢查做出診斷。從最初的x線胸片,到b超、彩超、ct、核磁共振等的出現,醫學裝備越來越先進,診斷模式卻沒有太多變化。醫學發展到今天,我們越來越意識到,組織、器官病理的改變有著非常復雜的分子、基因、蛋白、代謝、免疫、腸道微生物改變基礎,只有了解這些,診斷才會更精準。

  比如,依據現有診療規范,幾乎所有乳腺癌患者都要用一線治療藥物紫杉醇,但根據國內外文獻報道,紫杉醇用于一線治療的有效率僅為50%。現在許多疾病的治療都是“一藥千用”的模式,一種藥不行,就試另一種藥,這個“試”字就反映出盲目的感覺。就像打仗,先盲目地亂炸一通,萬一敵人不給你第二次進攻的機會呢?如果能通過現代科學手段把對藥物敏感的患者挑出來,治療就能更精準。

  2.藥物研發:以抗腫瘤藥為例,目前的局面是臨床試驗達到50%、30%,甚至20%的有效率就可以上市,然后大批量生產,患同一種病的人大多服用同一種藥。但由于年齡、生活方式、綜合背景不一樣,不同人用同樣的方法治療同樣的疾病,也會產生不同效果。治療就像“碰運氣”。未來的藥物研發將會針對一小群人甚至個體進行“定制”,實現精準用藥、少用藥和有效用藥。

  3.疾病預防:人乳頭瘤病毒(hpv)感染可導致宮頸癌,但只有2%的人會轉化為宮頸癌。從預防角度看,讓所有適齡婦女都注射hpv疫苗預防,耗資巨大。這種情況下,通過分子檢測和大數據分析,將易感人群挑出來,就可以針對高風險人群進行精準預防。精準預防還可以把有代謝缺陷的孩子挑出來,避免使用鏈霉素、慶大霉素等可能致聾的藥物,而青霉素皮試、輸血前化驗血型,都是精準預防的雛形。

  有助于攻克癌癥

  《生命時報》:說起精準治療,大家最關心的莫過于癌癥治療了。請問,精準醫學能否攻克癌癥?

  詹啟敏:早在奧巴馬宣布精準醫學計劃之前,精準醫療理念就在癌癥的個性化和靶向治療中體現出來了,比如吉非替尼治療肺癌、格列衛治療白血病、赫賽汀治療乳腺癌。靶向藥物可以達到有效延長患者生存期,提高生活質量的作用。

  我國的癌癥發病具有鮮明的中國特色。而腫瘤的成因也非常復雜,從遺傳到基因突變,從細胞惡性增殖到發生癌變,其間有無數的標志物和分子靶點。腫瘤精準醫學可針對每一個病人的個體特征,定制和實施醫療決策,實現“合適的病人、合適的時間、合適的治療”。精準醫學發展對腫瘤藥物研發的推動包括生產新的靶向藥物,以及臨床普通抗癌藥物的精準應用。

  《生命時報》:社會上有很多基因測序機構,聲稱可以通過檢測致病基因,有針對性地預防。請問基因測序是不是精準醫學的一部分?

  詹啟敏:基因測序是精準醫學的手段之一,但不是全部。舉個例子,大量研究表明,brca-1、brca-2等基因突變會導致遺傳性乳腺癌。基因檢測可以發現受檢者體內是否存在這些基因突變,判斷是否為高危人群,是否需采取措施重點預防。此外,在使用靶向藥物治療時,需要檢測某種特定基因是否出現突變;免疫組和腸道微生物菌群的狀態也會極大影響臨床治療效果,需要加以分析。

  任何科技的發展都會催生經濟效益,而市場的發展往往比監管先行,難免出現經濟利益驅使下的亂象。因此,包括基因測序和生物信息分子在內的精準醫學技術發展,需要企業、科研院所、高校協同努力,政府加強引導,形成合理的科學標準和指南。

  提高療效,減少副作用就是普惠大眾

  《生命時報》:現有的靶向治療藥物都偏貴,這會不會增加患者的經濟負擔?精準醫學能否普惠大眾?

  詹啟敏:精準醫學并不一定就是高端的、昂貴的。用于乳腺癌治療的表阿霉素、環磷酰胺,有效率低,副作用大,有些醫生逐漸就不用了。如果通過精準醫學技術找出特別敏感的患者,這些療效“不好”的老藥就可以新用,用幾百元就能解決問題。靶向藥物價格的確較高,但結合病人情況,一次性選對藥物,也能節省醫療費用。總之,讓每個接受治療的人都有較明確的效果,減少副作用,一次就能達到良好的效果,這是最基本的普惠大眾。

  《生命時報》:中國在精準醫學領域的發展方向是什么?

  詹啟敏:社會越來越發達,百姓對健康的訴求也越來越旺盛。我國各類心腦血管疾病、老年性疾病高發,感染性疾病居高不下,惡性腫瘤每年新發病310萬例、年死亡人數220萬,給國人帶來巨大的威脅。更讓人擔憂的是,我國90%以上的藥物是仿制藥;超過80%的醫療設備是進口的;90%以上的疾病診療路徑、標準、規范、指南,基本框架都是西方的。

  然而東西方人種在許多疾病的治療上都有區別。我國有2.6億高血壓患者,多數需要服用他汀類藥物。他汀會導致一種副作用———橫紋肌溶解,同樣劑量下,中國人的發生率是西方的10倍左右,而這一劑量正是參考了西方國家的臨床診療指南。而西方國家研發的肺癌靶向藥吉非替尼,對西方人沒什么用,但對中國人效果很好。

  對此我建議,中國精準醫學發展需要一個面向2030年的15年發展規劃:到2030年擁有一批自主研發的藥物和診斷試劑,一批國際公認的疾病診療指南、臨床路徑和干預措施。首先,我國要與國際前沿并行,發揮組織優勢,集中力量辦大事。其次,我國的基因組和蛋白質組學研究位于國際前沿水平,分子標志物大數據的研究發展也比較快,加上臨床資源比較豐富,這些都是“彎道超車”的重要引擎和內動力。最后,中醫藥是國人的寶庫,1000多年前,中醫就提出“同病異治、異病同治、辨證施治”等理念。祖國傳統醫學早已把精準醫學和個性化診療提出來了。但以前多是經驗的積累,如今需要通過現代科學手段進行標準化、精細化,將方劑里的有效組分提煉出來,更好地控制質量和安全。

  我認為,精準醫學為醫生做決策提供更精準依據,但無論精確醫學怎樣發展,醫生永遠是醫療決策的主體,需要醫生具備更高的職業要求。

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